Gesundheitsservice Management GSM GmbH: Aktivwoche

Anmeldung zur Aktivwoche

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Personenanzahl

Angebotsnummer

verbindliche Alternative
(falls ausgebucht)

Ort (z.B. Willingen)

Gewünschte Kategorie (z. B. 2)

Beginn

Ende

Ich benötige:

Anzahl Einzelzimmer

Anzahl Doppelzimmer

Ferienwohnung(en)

Wohnmobilstellplatz

Besonderheiten
(z.B. Allergiker/Zimmerwunsch)

Gewünschtes Hotel / Pension / Fewo (sofern frei)

Interner Bearbeitungsvermerk

Person 1

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname*

Geburtsdatum

Straße*

PLZ, Wohnort*

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

E-Mail Adresse

Krankenkasse*

Versichertennummer

Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss

Person 2

(optional)

Mit mir wird/werden folgende Person(en) an der Aktivwoche teilnehmen:

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname

Geburtsdatum

Straße

PLZ, Wohnort

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

E-Mail Adresse

Krankenkasse

Versichertennummer

Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss

Person 3

(optional)

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname

Geburtsdatum

Straße

PLZ, Wohnort

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

E-Mail Adresse

Krankenkasse

Versichertennummer

Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss

Person 4

(optional)

Anrede

Herr

Frau

Name, Vorname

Geburtsdatum

Straße

PLZ, Wohnort

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

E-Mail Adresse

Krankenkasse

Versichertennummer

Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss

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